Passer au contenu
FacebookInstagram
Autrans Still Magic Logo Autrans Still Magic Logo Autrans Still Magic Logo
  • Accueil
  • Le camp
    • Notre histoire
    • Les coachs
    • Les formules
    • Une journée type au camp
    • Nos membres
  • Le lieu
    • La station Autrans Méaudre
    • L’escandille
    • Les terrains
  • Les partenaires
    • Nos partenaires
    • Devenir partenaire d’ASM
  • Boutique
  • Contact
  • INSCRIPTION
InscriptionMélanie Bourdariat2025-12-17T08:59:36+01:00

BULLETIN D’INSCRIPTION

Si vous souhaitez inscrire plusieurs de vos enfants, une réduction spéciale s'applique. Merci de contacter directement l'adresse mail suivante inscriptions@autransstillmagic.com pour poursuivre le processus d'inscription.

REPRÉSENTANT LÉGAL

DEUXIEME PARENT

PARTICIPANT

Aucun fichier sélectionné
T-shirt *

DATES DU CAMP

TARIFS (par semaine)

Dates du camp *
Tarifs *
Tarifs *L'inter-stage comprend le déjeuner et le dîner du samedi 11 juillet, la nuit du 11 au 12 juillet ainsi que le petit-déjeuner et le déjeuner du 12 juillet

FICHE ADMINISTRATIVE

Identification du stage : Camp de Basket  

Lieu : Autrans    Dates : Du 5 au 11 juillet 2026

IDENTIFICATION DU STAGIAIRE 

NOM :{name-2-first-name} {name-2-last-name} Sexe :  {select-1}

Date de naissance : {date-1} Taille : {number-2} Poids : {number-3} Taille tee-shirt :{radio-1} 

Adresse: {address-1-street_address} {address-2-city} {address-3-zip}  Téléphone: {phone-2} Mail: {email-2}

Poste de jeu: {text-1} Club:{text-2}

AUTORISATION PARENTALE

Je soussigné(e) {name-1-first-name} {name-1-last-name}

Autorise {name-2-first-name} à suivre ce stage

Autorise à faire pratiquer sur {name-2-first-name}

FICHE ADMINISTRATIVE

Identification du stage : Camp de Basket  

Lieu : Autrans    Dates : Du 12 au 18 juillet 2026

IDENTIFICATION DU STAGIAIRE 

NOM :{name-2-first-name} {name-2-last-name} Sexe :  {select-1}

Date de naissance : {date-1} Taille : {number-2} Poids : {number-3} Taille tee-shirt :{radio-1} 

Adresse: {address-1-street_address} {address-2-city} {address-3-zip}  Téléphone: {phone-2} Mail: {email-2}

Poste de jeu: {text-1} Club:{text-2}

AUTORISATION PARENTALE

Je soussigné(e) {name-1-first-name} {name-1-last-name}

Autorise {name-2-first-name} à suivre ce stage

Autorise à faire pratiquer sur {name-2-first-name}

FICHE ADMINISTRATIVE

Identification du stage : Camp de Basket  

Lieu : Autrans    Dates : Du 5 au 18 juillet 2026

IDENTIFICATION DU STAGIAIRE 

NOM :{name-2-first-name} {name-2-last-name} Sexe :  {select-1}

Date de naissance : {date-1} Taille : {number-2} Poids : {number-3} Taille tee-shirt :{radio-1} 

Adresse: {address-1-street_address} {address-2-city} {address-3-zip}  Téléphone: {phone-2} Mail: {email-2}

Poste de jeu: {text-1} Club:{text-2}

AUTORISATION PARENTALE

Je soussigné(e) {name-1-first-name} {name-1-last-name}

Autorise {name-2-first-name} à suivre ce stage

Autorise à faire pratiquer sur {name-2-first-name}

- les soins médicaux qui apparaîtraient utiles *
- toute intervention (hospitalisation ou anesthésie) qui serait nécessaire *

Nom :  {name-4-last-name}

Prénoms : {name-4-first-name}

Téléphone :  {phone-2}

Email : {email-2}

Nom :  {name-1-last-name}

Prénoms : {name-1-first-name}

Téléphone :  {phone-1}

Email : {email-1}

- piscine sous la surveillance d’une personne qualifiée *
- sortie accompagnée le mercredi après midi *
Autorise Autrans Still Magic a utiliser des photos et vidéos me représentant pour la promotion du camp et la vidéo de la semaine *

FICHE SANITAIRE

1) VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccination de l’enfant)

Diphtérie *
Tétanos *
Poliomyélite *
Ou DT polio *
Ou Tétracoq *
BCG
Aucun fichier sélectionné

Attention: Le vaccin anti-tétanique ne présente aucune contre-indication

2) RENSEIGNEMENTS MEDICAUX 

- L’enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour ? *
Aucun fichier sélectionné
Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance
- L’enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes :
Groupe sanguin :
Aucun fichier sélectionné
Cliquer ici pour télécharger l’attestation QS
(Une fois rempli, vous pourrez le téléverser directement ci-dessus.)


MAGIC PACK

Voulez-vous bénéficier du Magic Pack à 35 €

RÉCAPITULATIF

Informations du stagiaire

Nom et Prénoms :{name-2-first-name} {name-2-last-name} Sexe :  {select-1}

Date de naissance : {date-1} Taille : {number-2} Poids : {number-3} Taille tee-shirt :{radio-1} 
Poste de jeu : {text-1} Club :{text-2}

Date du camp : {radio-16}

Montant à payer :{radio-17} {radio-18}

Informations du représentant légal :

Nom et Prénoms : {name-1-last-name} {name-1-first-name}

Email :  {email-1}  Téléphone : {phone-1}

Adresse : {address-1-street_address} {address-3-zip} {address-2-city}

Autorisation parentale

Autorise à faire pratiquer sur {name-2-first-name} Réponse
les soins médicaux qui apparaîtraient utiles {radio-2}
toute intervention (hospitalisation ou anesthésie) qui serait nécessaire {radio-3}
piscine sous la surveillance d’une personne qualifiée {radio-4}
sortie accompagnée le mercredi après midi {radio-5}
Autorise Autrans Still Magic à utiliser des photos et vidéos me représentant pour la promotion du camp et la vidéo de la semaine {radio-6}

Vaccinations

Vaccins Obligatoires Dates des derniers rappels Dates vaccins recommandés
Diphtérie {radio-7} {date-29} {date-23}
Tétanos {radio-8} {date-28} {date-21}
Poliomyélite {radio-9} {date-27} {date-19}
Ou DT polio {radio-10} {date-26} {date-15}
Ou Tétracoq {radio-11} {date-25} {text-6}
BCG {radio-12} {date-24} {date-17}

Renseignements médicaux

Renseignements médicaux Réponse
L’enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour ? {radio-14}
L’enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes {checkbox-3}
Allergies (asthme, alimentation, médicaments, autres…) {textarea-2}
Difficultés de santé et précautions à prendre (maladie, accident, hospitalisation, opération…) {textarea-1}
Autres renseignements médicaux (lunettes, lentilles, prothèses auditives ou dentaires, incontinence …) {textarea-3}
Spécifications alimentaires {textarea-4}
Groupe sanguin {radio-22}
Attestation QS ou licence (valide lors de la date du camp) ou Certificat médical {upload-4}

Magic pack

Vous avez choisi de bénéficier du Magic pack à 35 € : {radio-24}

PAIEMENT 

Veuillez sélectionner un mode de paiement *

Vous recevrez un mail contenant les instructions nécessaires par la suite.

Montant à payer : {calculation-6} €

Montant à payer :{calculation-7} €

 

 

CONTACT

  •  inscriptions@autransstillmagic.com

 

Copyright | Site réalisé par Geoffrey VENITUCCI | Mentions légales
FacebookInstagram
Page load link
Aller en haut