Inscription 2025 - Autrans Still Magic

BULLETIN D’INSCRIPTION

Si vous souhaitez inscrire plusieurs de vos enfants, une réduction spéciale s'applique. Merci de contacter directement l'adresse mail suivante inscriptions@autransstillmagic.com pour poursuivre le processus d'inscription.

REPRÉSENTANT LÉGAL

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DATES DU CAMP

TARIFS (par semaine)

Dates du camp *Semaine 1 : du 6 au 12 juillet 2025Semaine 2 : du 13 au 19 juillet 2025Je fais les deux semaines!

Tarifs *Pension complète : 465€Demi-pension : 350€

Tarifs *AVEC inter-stage : 940€SANS inter-stage : 885€L'inter-stage comprend le déjeuner et le dîner du samedi 12 juillet, la nuit du 12 au 13 juillet ainsi que le petit-déjeuner et le déjeuner du 13 juillet

FICHE ADMINISTRATIVE

Identification du stage : Camp de Basket

Lieu : Autrans Dates : Du 6 au 12 juillet 2025

IDENTIFICATION DU STAGIAIRE

NOM :{name-2-first-name} {name-2-last-name} Sexe : {select-1}

Date de naissance : {date-1} Taille : {number-2} Poids : {number-3} Taille tee-shirt :{radio-1}

Adresse: {address-1-street_address} {address-2-city} {address-3-zip} Téléphone: {phone-2} Mail: {email-2}

Poste de jeu: {text-1} Club:{text-2}

AUTORISATION PARENTALE

Je soussigné(e) {name-1-first-name} {name-1-last-name}

Autorise {name-2-first-name} à suivre ce stage

Autorise à faire pratiquer sur {name-2-first-name}

FICHE ADMINISTRATIVE

Identification du stage : Camp de Basket

Lieu : Autrans Dates : Du 13 au 19 juillet 2025

IDENTIFICATION DU STAGIAIRE

NOM :{name-2-first-name} {name-2-last-name} Sexe : {select-1}

Date de naissance : {date-1} Taille : {number-2} Poids : {number-3} Taille tee-shirt :{radio-1}

Adresse: {address-1-street_address} {address-2-city} {address-3-zip} Téléphone: {phone-2} Mail: {email-2}

Poste de jeu: {text-1} Club:{text-2}

AUTORISATION PARENTALE

Je soussigné(e) {name-1-first-name} {name-1-last-name}

Autorise {name-2-first-name} à suivre ce stage

Autorise à faire pratiquer sur {name-2-first-name}

FICHE ADMINISTRATIVE

Identification du stage : Camp de Basket

Lieu : Autrans Dates : Du 6 au 19 juillet 2025

IDENTIFICATION DU STAGIAIRE

NOM :{name-2-first-name} {name-2-last-name} Sexe : {select-1}

Date de naissance : {date-1} Taille : {number-2} Poids : {number-3} Taille tee-shirt :{radio-1}

Adresse: {address-1-street_address} {address-2-city} {address-3-zip} Téléphone: {phone-2} Mail: {email-2}

Poste de jeu: {text-1} Club:{text-2}

AUTORISATION PARENTALE

Je soussigné(e) {name-1-first-name} {name-1-last-name}

Autorise {name-2-first-name} à suivre ce stage

Autorise à faire pratiquer sur {name-2-first-name}

- les soins médicaux qui apparaîtraient utiles *OUINON

- toute intervention (hospitalisation ou anesthésie) qui serait nécessaire *OUINON

Personne à prévenir en cas d’accident

MoiAutre

MoiDeuxième parentAutre

Nom : {name-4-last-name}

Prénoms : {name-4-first-name}

Téléphone : {phone-2}

Email : {email-2}

Nom : {name-1-last-name}

Prénoms : {name-1-first-name}

Téléphone : {phone-1}

Email : {email-1}

Prénom *

Nom *

Téléphone *

Email *

Autorise à participer aux activités suivantes :

- piscine sous la surveillance d’une personne qualifiée *OUINON

- sortie accompagnée le mercredi après midi *OUINON

Autorise Autrans Still Magic a utiliser des photos et vidéos me représentant pour la promotion du camp et la vidéo de la semaine *OUINON

FICHE SANITAIRE

1) VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccination de l’enfant)

Si l'enfant n'a pas les vaccins obligatoires, joindre un certificat médical de contre-indication

Aucun fichier sélectionné

Attention: Le vaccin anti-tétanique ne présente aucune contre-indication

2) RENSEIGNEMENTS MEDICAUX

- L’enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour ? *OUINON

Si oui joindre une ordonnance et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d’origine marqués au nom de l’enfant avec la notice) *

Aucun fichier sélectionné

Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance

- Allergies (asthme, alimentation, médicaments, autres…) :

- Difficultés de santé et précautions à prendre (maladie, accident, hospitalisation, opération…) :

- Autres renseignements médicaux (lunettes, lentilles, prothèses auditives ou dentaires, incontinence …) :

- Spécifications alimentaires :

Attestation QS ou licence (valide lors de la date du camp) ou Certificat médical(moins de 3 ans) *

Aucun fichier sélectionné

Cliquer ici pour télécharger l’attestation QS
(Une fois rempli, vous pourrez le téléverser directement ci-dessus.)

MAGIC PACK

Voulez-vous bénéficier du Magic Pack à 35 €OUINON

RÉCAPITULATIF

Informations du stagiaire

Nom et Prénoms :{name-2-first-name} {name-2-last-name} Sexe : {select-1}

Date de naissance : {date-1} Taille : {number-2} Poids : {number-3} Taille tee-shirt :{radio-1}
Poste de jeu : {text-1} Club :{text-2}

Date du camp : {radio-16}

Montant à payer :{radio-17} {radio-18}

Informations du représentant légal :

Nom et Prénoms : {name-1-last-name} {name-1-first-name}

Email : {email-1} Téléphone : {phone-1}

Adresse : {address-1-street_address} {address-3-zip} {address-2-city}

Autorisation parentale

Autorise à faire pratiquer sur {name-2-first-name}	Réponse
les soins médicaux qui apparaîtraient utiles	{radio-2}
toute intervention (hospitalisation ou anesthésie) qui serait nécessaire	{radio-3}
piscine sous la surveillance d’une personne qualifiée	{radio-4}
sortie accompagnée le mercredi après midi	{radio-5}
Autorise Autrans Still Magic à utiliser des photos et vidéos me représentant pour la promotion du camp et la vidéo de la semaine	{radio-6}

Vaccinations

Vaccins	Obligatoires	Dates des derniers rappels	Dates vaccins recommandés
Diphtérie	{radio-7}	{date-29}	{date-23}
Tétanos	{radio-8}	{date-28}	{date-21}
Poliomyélite	{radio-9}	{date-27}	{date-19}
Ou DT polio	{radio-10}	{date-26}	{date-15}
Ou Tétracoq	{radio-11}	{date-25}	{text-6}
BCG	{radio-12}	{date-24}	{date-17}

Renseignements médicaux

Renseignements médicaux	Réponse
L’enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour ?	{radio-14}
L’enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes	{checkbox-3}
Allergies (asthme, alimentation, médicaments, autres…)	{textarea-2}
Difficultés de santé et précautions à prendre (maladie, accident, hospitalisation, opération…)	{textarea-1}
Autres renseignements médicaux (lunettes, lentilles, prothèses auditives ou dentaires, incontinence …)	{textarea-3}
Spécifications alimentaires	{textarea-4}
Groupe sanguin	{radio-22}
Attestation QS ou licence(valide lors du date du camp) ou Certificat médical	{upload-4}

Magic pack

Vous avez choisi de bénéficier du Magic pack à 35 € : {radio-24}

PAIEMENT

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